限度額適用認定証をご存知ですか?

病気や怪我で長期間の入院が必要になったり手術をするときなど、医療費の自己負担額が高額になることが予想されます。

このような場合のために高額療養費という制度が整備されており、支払った医療費のうち一定額を超えた分が返金されることになっています。

しかし、高額療養費として返金されるまでには3か月程度かかるのが通常であり、その間、患者さんが高い金額を立替負担することになってしまいます。

そのような場合のためにあるのが「限度額適用認定証」という制度です。
今回は、限度額適用認定証についてご説明させていただきたいと思います。

1.限度額適用認定証とは

限度額適用認定証とは、医療費の自己負担分が高額になることが予想される場合に、事前に申請しておくことで、医療機関の窓口で本来の自己負担分しか支払わなくてすむ制度のことをいいます。

限度額適用認定証の発行の流れは下記のとおりです。

(1)協会けんぽ、健康保険組合、国民健康保険などの保険者に本人や家族が申請
(2)1週間程度で限度額適用認定証が本人の自宅に郵送で届く
(3)医療機関の窓口に健康保険証とともに限度額適用認定証を提出する

2.70歳代前半の方について

70歳以上75歳未満の方については、健康保険証と高齢受給者証を医療機関に提出することで、限度額適用認定証と同じ制度が適用されます。

3.75歳以上の方について

75歳以上の方については、後期高齢者医療被保険者証を医療機関に提出することで、限度額適用認定証と同じ制度が適用されます。

4.医療費自己負担分の事例

限度額適用認定証を使った場合の、医療費の自己負担分の事例をご紹介いたします。

【事例】
総医療費が100万円 70歳未満で医療機関の窓口負担が3割の場合で、限度額適用認定証を使用した場合

医療費の自己負担分
=80,100円+(1,000,000円-267,000円)×0.01=87,430円

つまり、本来なら医療費100万円の3割である30万円を窓口負担することになるのですが、限度額適用認定証を健康保険証と一緒に提出することによって、87,430円の負担で済むわけです。

なお、限度額適用認定証を医療機関に提出せず、30万円を窓口負担した場合であっても、後日、保険者に請求することにより、本来負担すべき額との差額である212,570円(300,000円-87,430円)が高額療養費として支給されます。

5.まとめ

限度額適用認定証の提出による医療費の自己負担分の金額は、本人の標準報酬月額などにより相違します。

具体的な金額については、ご加入されている保険者にお問い合わせください。

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